为了学习新加坡的医疗质量管理经验，进一步提高我省卫生系统的管理水平，由山东省外经贸厅和省卫生厅组织的“ISO9000与医院质量管理培训班”一行25人于2005年9月3日至9月18日，到新加坡国际管理学院进行了为期半个月的学习。学习班由省卫生厅医政处李国庆处长任团长、烟台市卫生局李树文副局长任副团长、山东省千佛山医院院务部徐昌青部长任秘书长。在新方和省外经贸厅、省卫生厅领导的直接关心、指导下，新方培训机构的周密安排、精心组织下，经过全体团员的共同努力，学习班于9月18日圆满完成了学习、培训、考察任务。培训期间，全体学员遵守外事纪律、礼貌待人，赢得了新加坡—山东经贸理事会、中国国家外专局驻新加坡代表处以及新加坡国际管理学院高层领导人的一致好评。现将学习考察情况报告如下。
        一、基本情况
        在新加坡的学习培训主要是采取专题讲座、实地考察及案例讨论相结合的方式。新加坡国际管理学院的教授、卫生部的官员、新加坡保健集团及医疗卫生机构的管理者讲授了《医院优质服务》、《新加坡医院品牌建设》、《科技辅助营销在医院管理中的应用》、《医患沟通》、《ISO9000在医院质量管理中的应用》、《风险防范与危机管理》、《医院质量管理》、《医疗服务价格体系及服务成本核算》、《从ISO9000到JCI医院质量之路》、《新加坡医院绩效管理》、《医院文化建设》等课程。先后参观访问了新加坡卫生部、亚历山大医院、莱佛士医院、陈笃生医院、板桥心理卫生学院、国立大学医院、勿洛综合诊所等。全体学员遵守纪律、认真学习，所到之处受到新加坡有关部门和人员的热情接待，新加坡-山东省经贸理事会联席会新方主席、新加坡教育部政务部长曾士生先生亲自为每位学员颁发结业证书。中国国家外专局驻新加坡张总代表参加了开学典礼。全体学员感到收获颇丰，大家普遍认为，新加坡在城市医疗服务体系建设，医疗保障制度建设，公立医疗机构改革与管理等领域有很多好的经验和做法，值得我们学习借鉴。
        二、新加坡医疗服务体系建设方面的经验和做法
        新加坡是东南亚一个经济高度发达的城市国家，人均国民生产总值名列世界第五位。多年来，新加坡政府高度重视卫生工作。作为建国较晚的城市国家，没有历史负担，从建国之初他们就在总结各国经验教训的基础上，精心设计了一套既不同于欧洲高福利国家，又不同于美国的高度市场化，独具特色的医疗服务体系。
        （一）医疗保健制度。筹资是卫生工作的核心内容。新加坡政府自1985年起采用了一套由保健储蓄计划、健保双全计划和保健基金三部分组成的较为科学的医疗保健体系，简称为3M方案。其中，保健储蓄是一项带强制性的全国储蓄计划，个人储蓄，以用于支付住院费用。每一个有工作的人，包括个体业主，都需要按法律要求，将每月工资收入的6%-8%存入保健储蓄，直至退休，利息免交个人所得税；健保双全计划也被称为大病保险计划，是一项低保费医药保险计划，目的是帮助公积金存户支付长期患病或重病所带来的高额医疗费和特定医药费。每年的保费介于12新元（1新元兑换约4.9元人民币）至249新元不等，可用保健储蓄支付，最高受保年龄是75岁；保健基金是保健储蓄计划的补充，建立于1993年，是由政府设立的捐赠基金。根据财政收入和国家经济状况，政府每年拨1-2亿新元，主要资助保健储蓄仍不足以支付医疗费的贫困国民。3M方案主要明确了在卫生筹资方面公民个人的责任，这种个人责任是用法律手段强制执行的，又具有互助的性质。目前保健储蓄余额已超过200亿新元。
        （二）政府补助和分级付费制度。新加坡的医疗收费标准由国家确定原则，各医疗机构提出各自的标准，根据住院条件的差别病房分A级（有空调、电视和卫生间的单人房间）、B1级（有空调和卫生间的4人房间）、B2级（有风扇和公共卫生间的6人房间）、C级（约有12张床位的开放式病房）等四个等级。政府对A、B1、B2、C的津贴率分别为0%、20%、65%和80%。每次总住院费超过500新元（C级）至1000元（B2级），方可启动保健储蓄。政府资助是公立医院的最大经济收入来源，但随着国家医疗市场形势的演变，政府也开始不断完善补助方式。在过去的20年里，新加坡对医疗机构的补助方式已经先后三次进行调整。1985年—2000年，政府采取“每日资助”方式，即按工作量和工作责任进行津贴，但其缺陷是医院为追逐更多的工作日而相互竞争，以吸引更多受津贴的病人；2001年—2004年采用“复合病例资助”方式，即依据每一类疾病的成本按权重进行资助，但该种系统仍然不能弥补按每日资助的缺陷，而且实现成本很高；自2005年4月政府开始推行“总体（或切块）预算”方式，主要依据医院以往（主要是2002年和2004年）的工作量，提供一个相对固定的资助额，每年递增2-4%，这样国家在客观上对全国的医疗保健费用的增长进行了适当的控制，避免了各医院由于不断扩大工作量而使国家财政津贴不断上涨的问题。新加坡各医疗机构药品收入占医疗费不超过10%，医院经销的药品同样也是在进价的基础上加价10-15%进行零售。                        　　                       　　
        （三）医疗服务体系。新加坡实行双轨的医疗保健服务体系，即政府提供非营利性医疗保健服务体系，私人医生提供营利性医疗保健服务。公立医疗机构共有7家中大型综合医院、6个专科中心、17家综合诊所组成，有7000张常规病床，3000张精神科病床。有16家私立医院以及其他的私人医疗组织。在新加坡医疗服务分工比较明确，门诊主要由私立医院、开业医师、公立医院及综合诊所提供，而住院服务则主要由公立医院提供。在公立医疗机构就诊一般需要预约，无法选择医生，就诊等待时间稍长；而在私立医疗机构就诊一般不需要预约，可以选择医生，就诊等待时间短。新加坡公立医院和私立医院的医疗服务量差别很大，公共体系和私营体系在医疗市场中所占的份额：门诊病人分别是20%、80%；住院病人分别是80%、20%。当然公立医院也提供少部分非政府津贴的医疗服务，其服务和收费主要靠市场调节。新加坡政府相信，私营机构在初级保健服务方面由于市场的竞争，一般都能有效地将服务价格维持在较低水平。同时，政府也认识到医疗市场具有局限性，尤其在提供高度专业化的医疗服务时，政府必须进行调控，其手段是一方面仍以公立医院作为住院服务的主要提供者，这使政府能控制医院的床位数和利用率，还可以控制费用增长。医疗机构和诊所构成城市双层医疗服务体系。在公立诊所和公立医院之间建立起很好的双向转诊制度。居民就诊应先到诊所，当诊所认为需要转诊时出具证明，患者凭证明到公立医院就诊，否则其在医院的费用不能享受政府补贴。
        （四）医疗机构重组。1985年前新加坡政府医院管理采取英国模式，政府直接管理医院，当时医院工作效率低，员工缺乏积极性，医院服务质量差，病人、医院、政府都不满意。这与我国目前的状况有些类似。针对这种状况，政府从1985年起，采取了一系列改革措施，卫生部从国大医院开始进行医院重组，总的目标是避免政府直接提供卫生保健服务。具体做法是医疗保健服务管理从卫生部转移到按公司法设立的集团公司，具有国有独资公司的性质。目的是使管理更灵活，让服务更快捷，让人事管理更优化，同时提高医院的运作效率和经营效益。当然，公立医院的定性仍然是非营利性质，公立医疗机构继续得到政府的资助，且资助水平约占医院总收入的50%以上。截止1999年新加坡公立医疗机构全部完成重组，形成了两大医疗集团，即新加坡保健服务集团（SHS）和国立健保集团（NHG）。两家集团的财产拥有者是国家，直接拥有者是卫生部（控股）。两集团分别由各自的董事会管理，董事由卫生部任命（任期3年），集团具体事务由全职集团总裁负责，该总裁由卫生部和董事会联合任命。董事会由医疗专业人士和非医疗专业人士共12人组成；每2个月召开一次会议，确定并批准目标、策略和预算，监控所辖医疗机构的顺利运转。集团管理层负责日常工作运转，执行策略、计划和活动，达到董事会要求的目标。新加坡公立医院首席执行官（院长）由董事会委派，首席执行官一般由非业务企业管理专家担任，即使为医疗专业出身者也都受过系统的MBA课程培训。医院下设医药委员会、医院筹划委员会，分别由临床主管和行政主管负责，即分别负责医疗业务和行政后勤事务。各医疗机构从市场上聘任医生、护士等职员，自己制定员工业绩评审制度、年薪制、基本工资、个人表现奖金与年终奖金。
        医院重组后，除第一个重组的国大医院外，其它医院不拥有土地和建筑，医院必须向政府缴付土地和房屋的租金，但租金由政府通过卫生部按一定比例（约70%）补贴。医院最大的支出为人力成本，约占总支出的60%。政府收回的租金作为一个基金用于医院的后续建设。医院现有建筑到达一定使用年限，经相关机构评估不能再使用时，由政府出资另外建设。
公立医院重组后，卫生部对两大集团的重点管理领域是：达到注册要求，如员工比例、医院硬件等；监管临床指标和医院指标；遵循临床服务类型的要求；遵循新仪器和新技术的引进要求；就津贴服务等达到卫生部签署的协议要求；达到培训的标准；寻找受委托的培训地点；达到受训人的培训要求等。
3M保健储蓄制度、双层医疗保健机构、双向转诊制度以及政府补贴制度形成了一个完善的医疗保健服务体系。这是新加坡医疗保健制度的一大特色。
        三、新加坡的医疗机构管理
        （一）医生培训及准入制度。医生培训及准入制度是新加坡医疗服务管理的基础。新加坡医学委员会负责行医注册，专科医生评定委员会负责评审职称。新加坡医学教育基本采用英国模式，卫生部每年都严格控制医学院校招生人数和培训专科医生的比例。由于医生职业具有社会地位高，收入稳定等优点，所以每年都吸引全国的“高才生”进入医学院校学习。学生进入医学院先进行理论学习5年，再做1年的临床实习医生，在政府医疗机构受训5-6年，然后通过严格的考试才能成为全科医生。如果想进入国家综合性医院或专业中心成为一名临床专业医生还需受训3年，其中包括到海外的著名医疗机构受训1年。培训医生的工作只能在政府医院中进行，而且培训医生至少在政府医疗体系工作5年。1993年10月新加坡政府发表《大众化医药保健白皮书》，明确提出为人民提供基本有效和大众化的医疗服务的改革措施，旨在让人民享有良好的现代化的基本医药保健服务，并将专科医师规定为不超过医师总数的40％，也就是60％的医师将受训为全科医师。医生要保持知识的不断更新，每年受训时间不少于100小时。由于晋级受到严格的限制，高级（顾问）医师的比例很低，专科和全科医生比例较高，人才呈正三角形分布，非常有利于医疗工作的开展。
        （二）医院文化建设。新加坡卫生部及医疗机构十分注重以形成统一的价值观为核心的医院文化建设，这是新加坡医院管理方面给我们留下印象最深刻的地方。医院文化建设包括精神文化、制度文化、行为文化以及物质文化。在重视建筑、设备等硬件建设和制度、系统、流程等软件建设的同时，还特别重视愿景、使命和价值观等“心件”建设，让无形价值创造有形价值。国家从关心人民健康出发，高瞻远瞩地提出了“让国人延年益寿，生活更健康”的宏伟愿景，两大医疗集团积极拥护和响应，并在这一愿景下各医院根据各自实际描绘了各自的愿景，制定了良好的服务宗旨，形成了积极健康的价值观。这些价值观，即是医院选择和培训员工的标准，也是在日常工作中判断是非的最高标准。也正是由于这种愿景和价值观的渗透，全体员工上下互动，不管是站在临床一线的服务“前台”，还是处在行政、后勤的服务“后台”，都在不断地开展“标杆学习”（即向先进人物或集体学习），不仅学习行业内的先进做法，而且还学习其它行业的优质服务措施，设身处地地改进自己的服务，使“以病人为中心”的服务理念贯穿于每项医疗服务活动中，不断让病人得到满意的服务，有时还超过病人的期望，制造一些“惊喜”，既改善了医患关系，又促进了医疗服务质量的提高。
新加坡医院文化建设大体分七个步骤：第一是了解及评定现状；第二是高层管理的承诺；第三是教育与培训；第四是组织承诺；第五是员工的认同和行动；第六是评优；第七是维护和复查。在医院文化建设中，新加坡非常强调领导的重要作用，他们认为领导是医院核心思想的倡导者和维护者，医院文化是领导经营理念的体现，领导为医院文化注入生命，领导决定医院文化的发展和方向。
        （三）绩效考核与监督。新加坡卫生部无论是对公立还是私立医疗机构，都进行严格的考核和监督，除了明确的医疗质量指标外，还特别对居民关心的医疗服务价格信息在卫生部网站上进行公开，目的是使各项服务信息透明化，让公众和患者作为就医参考，也迫使医院不断改进服务，提高质量，降低服务价格。通过服务信息的调查统计与公示，卫生部也从中发现问题，及时调整有关政策。另外，新加坡卫生部在全国范围内推行专业的临床审核制度，通过系统评估、基准和持续绩效的提升，不断提高医疗安全与质量。具体提升质量的方法有：全方位协作(Collaboration)；竞争（Competition）； 文化改变(Culture change)，被称之为3C方法。
        新加坡公立医院工作人员职责明确，且十分注重透明化的绩效考核。医院对员工的考核一般分四个步骤：一是公开评估，即主管直接与下级沟通，坦城地交换意见，找出上级期望与员工表现的差距，相互了解对方的需要，发现员工的潜能，真心帮助他提升业绩；二是自我评估，对自己负责，评价以事实为依据，并客观具体化；三是部门负责人及同事反馈，部门负责人要到其他部门了解下属表现，同时让不同部门主要领导评价，有基本一致的标准；四是表现提高计划，真心帮助员工自我提升，提供必要的支持，写下双方的承诺。通过透明化的绩效考核，单位可以灵活自主地选人用人，实行末尾淘汰制。
        （四）全面医疗质量管理。全面质量管理是一种“以质量为中心”的管理哲学与途径，根据这一要求，组织了自产品（服务）设计诞生至产品（服务）完成其生命周期止所涉及的每个部门都负有质量责任与使命。新加坡医疗机构在这种认识的基础上，充分学习借鉴企业管理中普遍使用的“接触点”理论、“剧场”理论等现代管理理念，提出了医院全面质量管理六要素：领导力与战略规划性、以顾客为关注点、流程取向、持续改进与学习、授权与团队合作、以客观数据与事实为管理依据等；同时提出全面质量管理实施的关键点：策略质量管理、成立医院质量管理组织、医疗质量测量与评估、质量教育与培训、持续的质量改进（品质圈，PDCA循环圈）、建立质量监测系统（平衡记分卡）、实施奖励活动等。
        在全面质量管理的基础上，新加坡两大医疗集团所辖医院都十分重视质量认证工作。目前不仅已全部通过了ISO9000认证，也是世界上唯一的全部综合性医疗机构得到了美国医院联合委员会（JCI，Joint Commission Institute）认证的国家。医疗质量认证使医疗服务更加标准化、规范化，并且能够与国际接轨，有利于开展区域化甚至是全球化的医疗服务。同时，通过认证可以达到合理利用资源，创造最佳服务，也能提高组织效能，达到提高医疗质量的目的。新加坡卫生部和各医疗机构普遍都把通过ISO系列认证和JCI认证作为他们的医疗服务业发展和管理达到国际先进水平的一个标志。新加坡医院质量认证给我们的启示是，真正的认证过程非常简单，因为ISO9000/14000认证，就是要求“写下我们所做的，做我们所写的”，关键是要了解认证的意义，并认真地把各项基础工作做实、做细、做好。
        在改进服务的过程中，他们特别注意服务流程的改造，以方便病人、缩短病人就诊时间。亚历山大医院提出让病人在一小时内走出医院的目标。他们按照这一目标要求，随时检查和改进服务流程。新加坡几所主要公立医院日门诊量都在2000人次以上，但医院秩序井然，这除了他们合理的建筑设计外，优良的服务流程及预约就诊制度是主要因素。
        （五）把坚持最高标准的服务与管理和坚持基本医疗服务的目标结合起来。新加坡在医院管理与医疗服务方面都是以世界最高水平为标杆的，他们也正在逐步达到这一目标。但是由于政府政策的导向，公立医疗机构始终以满足群众的基本医疗服务为目标。这是他们在医疗服务业不断发展的过程中，能够较好地控制医药费用过快增长，避免出现欧洲高福利国家出现的政府和企业（税收）负担过重现象的一个十分重要的措施。他们规定初诊病人必须首先到综合诊所，诊所认为有必要时才能转到医院就诊，否则在医院的费用政府不予补贴。这一双向转诊制度既控制了医药费用，也保证诊所与医院都能得到合理发展。在医疗机构中，严格控制高等级病房的数量。如国立大学医院各等级病床的比例分别为：A级占16.1%，B1级占13.1%，B2级占34.4%，C级占18.6%，特殊病床（ICU及隔离病房）占17.9%。B2和C级病床占到病床总数的半数以上。其中C级病房不安装空调。他们认为这不仅是个费用问题，更重要的是体现了“政府只对基本医疗服务承担责任，且政府的这种责任必须到位”的理念。他们大力推行“日间手术”，即手术病人不须住院，在手术当日即出院回家康复，并由综合诊所配合进行必要的治疗的手术和管理方式。许多公立医院的日间手术占到手术总量的40%以上，大大节省了住院费用，也有效控制了医院床位规模的扩大。医院使用的药品也以普通药品为主，许多我们的省级医院已经不常用的药品，仍然是他们用药的主打品种。药品费用占医药总费用的10%左右。
        四、学习体会与建议
        通过半个月的培训学习和考察，使我们对新加坡的医疗服务体制和医院管理有了进一步了解，无论是对该国的卫生整体水平、国民的基本医疗保障，还是对政府的宏观调控管理、医院经营服务理念，都留下了深刻的印象。大家一致认为，这次培训收获很大，体会很多，主要有以下几方面：
        （一）开阔了视野，拓宽了思路。尽管两国在制度、体制、国情等方面有着很大的差异，在医疗服务理念与实践上也有着本质区别，但在对病人服务、质量控制管理、文化品牌建设等方面的目标是一致的。因此，我们应面向未来，着力构建与我国经济社会发展相适应的职责明晰、结构合理、管理有序、运行高效的医疗卫生服务体制。借鉴新加坡成功的做法和经验，吸收其合理内容，这对于我们加快医疗体制改革与发展，进一步提高医疗服务水平和服务能力是大有裨益的。新加坡的医疗管理体制、运行模式、服务理念、质量管理、文化建设等许多方面对我们有不少启示和借鉴。
        （二）充分认识加快公立医院改革的必要性。通过对两国医疗服务体系的比较，对于我们进一步认识我们在卫生改革与发展过程中的问题是有很大帮助的。我们现行的公立医院经营管理体制弊端重重，各部门权责不清，经营者和医务人员的积极性不高，不适应市场经济的发展需求，需要从体制、机制上进一步改革完善。市场经济的发展和社会各阶层经济状况的变化，宏观上已经形成了不同的卫生消费层次和需求，要求我们必须逐步改变单一的医疗卫生供给，建立多种所有制、多种经营形式的多层次的医疗卫生服务体系。但是在卫生改革与发展的过程中，必须始终把满足人民群众的基本医疗服务需求放在首位；必须进一步强调并明确政府的职责，加大政府投入；同时也必须强化群众个人对自身健康的责任，尽快建立保健储蓄制度。
        （三）要以改革促管理，以加强管理保证改革措施的落实，不断提高我们医疗服务质量和水平。公立医院在深化改革的过程中必须引进先进的管理模式和理念，把体制改革和机制创新与加强管理和改进服务有机结合起来，解决目前医院中存在的问题，使医院管理的各个环节，各个方面都真正做到以人为本、以病人为中心、以质量为核心。
        （四）加强了沟通和交流，增进友谊。在学习和参观过程中，培训团团员主动与学院、参观单位进行沟通和交流，共同探讨医疗改革与发展、医院管理与建设等方面的各种问题，大家各抒己见，交流经验和学习心得，建立了深厚的友谊。通过学习交流，既看到了我们在很多方面存在的差距，也坚定了做好我们自己工作的决心和信心。
        建议：继续组织我省卫生主管部门领导和医疗单位的相关人员赴新加坡学习和考察，学习新加坡先进的医疗技术和先进管理经验，以促进我们医疗水平和管理水平的提高；加强与新加坡医疗机构的学术交流和技术合作，探索更广泛内容的双边交流；聘请或邀请新加坡医院管理专家来我省授课讲学，指导和推动我们医疗机构改革与管理；由省卫生厅牵头，组织省内研究和管理专家组成课题组，对新加坡医疗服务体系改革及医院管理方面的做法和经验进行深入地有针对性地专题调研，为我们即将开始的城市医疗服务体系改革试点积累经验。